학습 및 보조공학기기 지원 신청서

소속	학과	학번		학년
성명		생년월일 (주민등록번호 기준)
이메일		연락처
장애유형		장애정도
사용목적
사용장소
사용기간	년 월 일 ~ 년 월 일
기자재명
위와 같이 기자재를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 글로벌사이버대학교 장애학생지원센터장 귀하 ※서류제출처: 천안 본교 (31228) 충청남도 천안시 동남구 목천읍 교천지산길 284-88 / 팩스 : 041-415-6199

※ 본교에 장애등록을 신청한 학생에 한하여 지원되며, 장애학생으로 등록되어 있지 않을 경우 장애학생 등록 후 신청 바랍니다.

<주의사항>

대여희망일 최소 3일 이전에 상담 및 신청이 필요함

사용 중 분실 또는 파손시 신청자에게 배상 책임이 있음

본교 구비 외 기자재 신청의 경우 연계기관과 상의 후 지원여부가 결정됨