장애학생 등록 신청서

소속	학과	학번		학년
성명		생년월일 (주민등록번호 기준)
이메일		연락처
장애유형		장애정도
특이사항 기재
20 년 월 일 신 청 인 : (인) 글로벌사이버대학교 장애학생지원센터장 귀하 ※서류제출처 : 천안 본교 (31228) 충청남도 천안시 동남구 목천읍 교천지산길 284-88 / 팩스 : 041-415-6199

※ 붙임 서류 : 장애인증명서 1부

장애학생 등록 개인정보 제공 및 활용 동의서

1. 수집·이용 목적 : 학습지원 및 상담 등 장애학생의 원활한 대학생활 서비스 지원

2. 수집정보

(필수) 성명, 학과, 학번, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 장애유형, 장애정도

3. 제공대상 : 장애학생지원센터, 교내 행정부서, 학과 지도교수, 수강과목 교·강사

4. 보유·이용 기간 : 수집일로부터 신청자의 졸업 시까지

■ 본인은 원활한 대학생활과 학습지원을 위해 “장애인 등에 대한 특수교육법” 제30조 규정에 따라 개인정보를 수집하는 데 동의합니다.

■ 원활한 학습지원을 위해 교내의 행정부서, 학과 지도교수, 수강과목 교·강사에게 수집정보를 제공하는데 동의합니다.

■ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부할 경우 학습지원에 관련된 사항을 지원받지 못할 수 있음을 인지합니다.

동의함□      동의하지 않음□

본인은 상기 내용에 대해 충분히 인지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

20  년       월     일

신 청 인 :                (인)

글로벌사이버대학교 장애학생지원센터장 귀하